Citation:
Oui mais la logique est la même dans tous les secteurs. Dans l'automobile aussi le but des entreprises est de faire des profits pourtant cela ne les empêche pas de produire de très bonnes voitures.
Non, la logique n'est pas la même: quand Ford vend une voiture, même en tenant compte de la garantie, l'entreprise la vend à un prix fixe connu d'avance, pas d'imprévu financier, pas de dépassement, pas de couts élastiques.
Les assurances santé, elles, vu la sophistication et le cout de plus en plus élevé des traitements médicaux, ne savent pas d'avance combien un assuré va leur couter.
la seule autre activité avec laquelle on puisse comparer sont les autres assurances, et même là, les assureurs peuvent ajuster/augmenter leurs primes en fonction du risque: si vous avez plusieurs accidents, vous avez un malus.
Dans les assurances santé, ce n'est pas possible: on n'augmente pas la prime en fonction du fait que l'assuré prend de l'âge et que son risque de tomber malade augmente. Le seul moyen de compenser ça, c'est d'une part de ne pas accepter les assurés déjà sérieusement malades, et d'éliminer ceux qui coutent trop cher après coup quand c'est possible sous des prétextes légaux.
Une autre façon de contrôler leurs couts est de monitorer les docteurs qui travaillent pour eux. Je rappelle que quand vous êtes membre d'un plan d'une HMO particulière , vous ne pouvez être traité que par les docteurs qui ont signé une convention avec cette HMO. De même, en principe, pour aller voir un spécialiste, vous devez d'abord aller voir votre médecin traitant (gatekeeper) qui vous réfère ensuite à un spécialiste s'il le juge nécessaire. Donc les HMOs surveillent "leurs" docteurs et "leurs" hopitaux et voient s'ils n'ont pas tendance à surprescrire, ou recommander trop de procédures couteuses. Si c'est le cas, ils peuvent être virés de la liste de praticiens/établissements conventionnés par la compagnie.
De même,si un traitement ou médicament qui peut vous sauver ne figure pas dans les listes de soins conventionnés par la compagnie, vous devrez le payer de votre poche. Et généralement, quand vous signez pour un plan, vous ne prenez pas la peine de lire tout ça; vous l'apprenez par l'expérience et quand c'est trop tard.
Autre façon de contrôler les couts, les HMOs mettent l'accent sur les procédures préventives: colonoscopie, mammogrammes, qui peuvent détecter des maladies à leur début, limitant ainsi le recours à des traitements couteux si ces maladies sont détectées plus tard.
Ou encore inclure dans les contrats une clause de non poursuite en justice de la compagnie pour dommages intérêts par l"assuré en cas de problème.
Sur ces multiples formes de resquillage des HMOs:
http://www.braytonlaw.com/practiceareas ... bility.htm